牙科門診服務申請表 (只適用於現有卓躒醫療卡會員) 稱謂 *先生女士小姐英文姓名 *必須與身份證明文件上的姓名相同中文姓名 *必須與身份證明文件上的姓名相同卓躒醫療卡會員編號 *0 / 11身份證明文件號碼(香港身份證/通行證/護照) *出生日期申請人必須年滿8歲手提電話 *電郵 *因發現Yahoo郵箱經常接收不到我司電郵，請使用其他郵箱再次輸入電郵 *是否需要收取實體卡? *不需要需要所有申請人會獲重發電子醫療卡。如需收取實體醫療卡，必須輸入郵寄地址。郵寄地址 *只適用於香港住宅地址，如地址屬順豐站點或非香港範圍，申請人需自行負擔相關郵費（順豐到付）付款方式 *轉數快 (FPS)銀聯卡/信用卡/扣賬卡 (只限人民幣付款及需支付手續費)轉數快 (FPS)1) 以轉數快(FPS)支付牙科門診服務年費HK$430；2) 於「備註」/「受款人提示訊息」欄填上申請人身份證號碼；3) 上傳入數記錄以作核實。銀行名稱：中國建設銀行(亞洲)戶口名稱：CL Consultant Co Limited戶口號碼：009-846-210060591快速支付碼(FPS ID)：103887691二維碼(QR Code)：上傳入數記錄 *Choose FileNo file chosenDelete uploaded file只接受jpg、jpeg、png、pdf格式，及大小不多於2MB之檔案。付款金額RMB¥415 [牙科門診服務年費RMB¥$400 + 手續費RMB¥15]銀聯卡/信用卡/扣賬卡 *本人同意卓躒顧問有限公司使用我的個人資料作直接促銷用途。本人確認上述資料正確無誤，並明白提供錯誤資料或會影響醫療卡的使用。本人同意卓躒顧問有限公司的 <使用條款及細則> 及 <私隱政策>。 申請Please do not fill in this field.
